華聲在線8月29日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 張春艷 劉冰柔 袁源）今后，我省有了統一規范的大病保險承辦服務考核辦法。記者8月29日從湖南省醫療保障局獲悉，該局聯合湖南省財政廳、國家金融監督管理總局湖南監管局出臺《湖南省城鄉居民大病保險承辦服務考核試行辦法》（簡稱《辦法》）已正式印發，2023年8月31日起實施，有效期2年。
湖南大病保險由哪些公司承保？
據介紹，我省自2016年起全面實施城鄉居民大病保險制度以來，在減輕大病參保患者醫療費用負擔方面發揮了重要作用。
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2021年出臺的《湖南省城鄉居民大病保險實施辦法》統一規范了全省城鄉居民大病保險政策，同年組織開展了第三輪城鄉居民大病保險承辦服務招標，最終確定了6家商業保險公司入圍承辦全省大病保險業務。
湖南省第三輪城鄉居民大病保險承辦機構入圍名單為中華聯合財產保險股份有限公司湖南分公司、中國人民財產保險股份有限公司湖南省分公司、中國人壽保險股份有限公司湖南省分公司、中國大地財產保險股份有限公司湖南分公司、中國太平洋財產保險股份有限公司湖南分公司、財信吉祥人壽保險股份有限公司湖南分公司。
為何出臺全省統一的考核辦法？
“大病保險承辦機構年度考核結果作為續簽協議和承辦費用結算的重要參考依據，出臺全省統一規范的大病保險承辦服務考核辦法很有必要。”省醫保局相關負責人介紹，根據《辦法》，考核工作由市州醫療保障局和市州財政局組織實施。縣級醫療保障部門要加強對區域內大病保險業務指導和經辦管理，做好日常監督，發現問題及時向市州醫療保障局匯報，并配合開展年度考核工作。
考核內容包括被考核單位年度城鄉居民大病保險的組織管理、政策執行、資金安全、經辦服務、群眾滿意度等方面。考核采取日常監督檢查與年終考核相結合的方式進行。
年度考核以縣市區為單位開展，由考核工作組根據年終考核結合縣市區日常監督檢查情況對考核對象進行綜合評分。考核實行100分制，市級部門評分按50%計入，縣級部門評分按50%計入，兩者合計評分形成承辦機構在該縣區的承辦服務年度考核結果。
我省將建立管理控費激勵機制，年度考核結果與續簽大病保險服務協議（含確定承辦份額）、承辦費用結算等掛鉤。
75分以下為“不合格”，取消承辦資格
記者了解到，《湖南省城鄉居民大病保險承辦服務年度考核表》設置了考核內容、計分權重和計分辦法等。
考核內容涉及14個方面，包括組織管理、政策執行、資金安全、經辦服務、群眾滿意度等，各項目累計滿分100分。計分辦法詳細規定了大病保險承辦服務各考核項目對應情形的考核評分標準。
例如，大病保險承辦公司應簡化業務經辦流程，為參保人提供“一站式”結算服務；因特殊原因不能實現即時結算的，應在參保人提供完整的申請材料之日起7個工作日內完成結算，特殊情況需核查的應在15個工作日完成結算工作。應與定點協議醫療機構簽訂服務協議，落實大病保險市域內“一站式”結算。應按要求設置醫療專業巡查服務專崗。
《辦法》規定，大病保險承辦公司應嚴格保守參保人員的基本信息與醫療信息，發現承辦公司泄露參保人信息或者用于其他用途的，發現一人次扣1分，扣完標準分為止。
大病保險承辦公司必須嚴格執行城鄉居民大病保險醫療保險待遇支付政策，不得支付合規醫療費以外的費用。擅自出臺大病保險待遇支付政策規定，擴大或縮小保障范圍的，扣10分；超范圍、超標準支付待遇的，每發現一例扣1分；惡意拒賠、少賠、惜賠現象的，發現一例扣1分；應納入大病保險報銷范圍但未納入的，發現一例扣1分等。
《辦法》還明確舉報投訴途徑，大病保險承辦公司要設立舉報箱或投訴箱，公布投訴受理電話；對參保人員反映的問題認真調查處理，并及時反饋；應隨機開展滿意度調查，抽查服務質量等。無投訴登記記錄、未設立舉報箱或投訴箱、未公布投訴受理電話、對參保人員反映的問題未認真調查處理，未及時反饋等方面都將扣分。
考核得分75分以下評為“不合格”，市州醫療保障局商市州財政局取消其承辦資格，并通報金融監管部門。
