華聲在線(xiàn)12月2日訊（全媒體記者 周倜 通訊員 彭思）涉及重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項(xiàng)目等違法違規(guī)行為，一批典型案例被曝光！12月1日，湖南省醫(yī)療保障局通報(bào)了10起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)的典型案例及處理結(jié)果。
據(jù)悉，存在上述違法違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成了醫(yī)保基金損失，破壞了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形象，在社會(huì)上產(chǎn)生了不良影響。到底是哪些典型案件呢？一起來(lái)看看。
1.常德市第二中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案
(資料圖片僅供參考)
【案例回顧】2021年，常德市鼎城區(qū)醫(yī)保局接常德市醫(yī)保局交辦舉報(bào)線(xiàn)索。經(jīng)查，發(fā)現(xiàn)常德市第二中醫(yī)醫(yī)院存在假病歷、假病情、串換手術(shù)名稱(chēng)套高收費(fèi)等問(wèn)題；將非醫(yī)保目錄項(xiàng)目串換為醫(yī)保目錄內(nèi)項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算并多收費(fèi)；將門(mén)診費(fèi)用納入住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)；串換名稱(chēng)無(wú)醫(yī)囑套高收費(fèi)；虛記費(fèi)用的問(wèn)題，共涉及金額44.32萬(wàn)元，造成醫(yī)保基金損失29.68萬(wàn)元。
【處理結(jié)果】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：1、責(zé)令該院暫停五官科涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)1年；2、追回違規(guī)收費(fèi)涉及醫(yī)保基金29.68萬(wàn)元，并處騙取醫(yī)保基金金額的1—2倍罰款共計(jì)42.72萬(wàn)元；3、將違規(guī)線(xiàn)索移交鼎城區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。
2.郴州市金盾醫(yī)院欺詐騙保案
【案件回顧】2021年5月，郴州市醫(yī)保接到省醫(yī)保局交辦舉報(bào)線(xiàn)索，對(duì)郴州市金盾醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)查，該院存在以下違規(guī)行為：超頻次收費(fèi)（護(hù)理費(fèi)），涉及違規(guī)金額為7704元；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（血常規(guī)、肝功能常規(guī)檢查、煎藥機(jī)煎藥、電腦血糖監(jiān)測(cè)、腎功能常規(guī)檢查、電針、血脂常規(guī)檢查、腰椎間盤(pán)突出推拿治療等），涉及違規(guī)金額為28877元；超限制用藥（七葉皂苷鈉注射液），涉及違規(guī)金額為51883元；限定醫(yī)院類(lèi)型級(jí)別用藥（舒血寧注射液、紅花注射液），涉及違規(guī)金額為74250.2元；重復(fù)收費(fèi)（血清肌紅蛋白測(cè)定），涉及違規(guī)金額為3700元；串換診療項(xiàng)目收費(fèi)（將灸法串換成隔物灸法收費(fèi)），涉及違規(guī)金額為3267元；重復(fù)住院，涉及違規(guī)金額為49694.26元；誘導(dǎo)住院，涉及違規(guī)金額為16149.39元。虛記微波治療，涉及違規(guī)金額為2754元；多記藥品55種，涉及違規(guī)金額合計(jì)1237952.35元。以上共計(jì)涉及金額1476231.20元，造成醫(yī)保基金損失1018599.53元。
【處理結(jié)果】郴州市醫(yī)保局處理如下：1.追回涉及醫(yī)保基金1018599.53元，并支付違約金1712174.76元；2.暫停郴州金盾醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議6個(gè)月；3.相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移送公安部門(mén)立案?jìng)刹椤Ｄ壳埃焙^(qū)人民法院判決該院法人代表何某某犯詐騙罪，判處有期徒刑十年八個(gè)月，并處罰金五萬(wàn)元。
3.衡南縣第二人民醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】根據(jù)線(xiàn)索舉報(bào)，衡陽(yáng)市醫(yī)保局聯(lián)合衡南縣醫(yī)保局對(duì)該院進(jìn)行突擊檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛假住院涉及金額2030.5元，低于協(xié)議在床率涉及金額90644元，不合理檢查7538元，共計(jì)100212.5元。
【處理結(jié)果】1、責(zé)令該院立行整改。2、對(duì)虛假住院醫(yī)療費(fèi)用2030.5元予以追回，并處5倍罰款10152.5元，拒付低于協(xié)議在床率違約金額90644元，對(duì)不合理檢查7538元予以3倍拒付30152元。3、將該院違法情況移交衡南縣紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)并函告縣衛(wèi)健局。4、將該院違法行為向全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通報(bào)。
4.懷化市鶴城瑪麗亞醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】經(jīng)查，懷化市鶴城瑪麗亞醫(yī)院于2019年至2021年，通過(guò)串換診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等方式騙取醫(yī)保基金30.16萬(wàn)元。
【處理結(jié)果】懷化市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，責(zé)令整改，追回醫(yī)保基金30.16萬(wàn)元，處行政罰款48.36萬(wàn)元，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，并將有關(guān)線(xiàn)索移送衛(wèi)健和公安部門(mén)做進(jìn)一步調(diào)查處理。
5.新邵縣博誠(chéng)醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】2021年8月6日，邵陽(yáng)市醫(yī)療保障局飛行檢查組對(duì)新邵博誠(chéng)醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、將DR膠片串換成X線(xiàn)攝影納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、以免費(fèi)餐飲和減免住院費(fèi)用、發(fā)放中介費(fèi)等形式誘導(dǎo)病人住院、擴(kuò)大住院指征、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)問(wèn)題。
【處理結(jié)果】新邵縣醫(yī)療保障局對(duì)博誠(chéng)醫(yī)院追回違規(guī)金額81589元，并處2倍罰款163178元；暫停新邵博誠(chéng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議6個(gè)月；其余違規(guī)問(wèn)題移交衛(wèi)健部門(mén)處理。
6.隆回縣德銘老年病醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】2021年5月，省醫(yī)保局飛行檢查組對(duì)邵陽(yáng)市隆回德銘老年病醫(yī)院進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查，對(duì)2015年以來(lái)住院病人、血透病人進(jìn)行走訪(fǎng)調(diào)查取證，調(diào)查病人血透真實(shí)性，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)情況、大數(shù)據(jù)比對(duì)和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)院購(gòu)銷(xiāo)存檔資料進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)該院存在違規(guī)出院帶藥、門(mén)診項(xiàng)目違規(guī)住院補(bǔ)償、誘導(dǎo)病人住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛記多記血液透析費(fèi)用、偽造資料騙取醫(yī)保基金的問(wèn)題。
【處理結(jié)果】對(duì)醫(yī)院作出追繳違規(guī)資金及罰款合計(jì)1134767元的處理，并暫停醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月，對(duì)德銘醫(yī)院相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行約談，對(duì)所存在的問(wèn)題限期進(jìn)行整改，將德銘醫(yī)院違規(guī)情況及處理結(jié)果在全縣范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。將德銘醫(yī)院虛記多記血液透析費(fèi)用、偽造資料騙取醫(yī)保基金等問(wèn)題移送隆回縣公安局處理，隆回縣公安局已實(shí)施刑事拘留3人。
7.新田縣南雅微創(chuàng)外科醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】經(jīng)查，新田南雅微創(chuàng)外科醫(yī)院2019年6月1日至2021年6月21日期間，存在以下違規(guī)行為：1.重復(fù)收取血液透析、血液灌流。2.掛床住院、偽造病歷。3.分解收費(fèi)。經(jīng)核實(shí)新田南雅微創(chuàng)外科醫(yī)院上述3個(gè)問(wèn)題涉及違規(guī)總金額80123.82元。
【處理結(jié)果】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：1.責(zé)令改正，并約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人。2. 對(duì)以上問(wèn)題的違規(guī)金額80123.82元責(zé)令退回基金專(zhuān)戶(hù)。3.對(duì)重復(fù)收取血液透析、血液灌流治療費(fèi)21540元按醫(yī)保基金支付金額21540元的5倍處罰107700元。4.對(duì)掛床住院、偽造病歷涉及的違規(guī)金額2773.66元處以5倍行政處罰計(jì)13868.3元。5.對(duì)分解收取特殊氣管插管術(shù)、備皮費(fèi)、一次性手術(shù)衣、一次性使用滅菌外科手套、一次性使用墊單、腹腔鏡保護(hù)套、鈉石灰、血液透析濾過(guò)器費(fèi)用31624.16元按醫(yī)保基金支付金額14702.4元的1倍處罰14702.4元。合計(jì)處罰金額共計(jì)136270.7元。
8.岳陽(yáng)市君山區(qū)精神病醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】2022年8月25日，湖南省醫(yī)保基金集中整治“回頭看”飛行檢查組對(duì)岳陽(yáng)市君山區(qū)精神病醫(yī)院進(jìn)行了檢查，并將檢查資料及相關(guān)線(xiàn)索移交岳陽(yáng)市醫(yī)保局。岳陽(yáng)市醫(yī)保局對(duì)醫(yī)院涉嫌醫(yī)保違規(guī)事項(xiàng)進(jìn)行了稽核，發(fā)現(xiàn)該單位存在以下違規(guī)行為：1.虛記費(fèi)用；2.不合理用藥；3.虛增費(fèi)用；4.進(jìn)銷(xiāo)存不符；5.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；6.過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。以上違規(guī)行為共涉及醫(yī)保違規(guī)金額244599元。
【處理結(jié)果】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：1.責(zé)令該單位退回違規(guī)資金244599元，處1倍罰款計(jì)244599元；2.責(zé)令該單位立即整改。
9.張家界市中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】經(jīng)查，張家界市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月1日至2021年12月31日期間，存在以下違規(guī)行為：1、串換項(xiàng)目；2、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；3、分解收費(fèi)；4、過(guò)度檢查；5、無(wú)指征檢查；6、多計(jì)費(fèi)、套高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，涉及總金額793073.6元。
【處理結(jié)果】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：1、責(zé)令改正，約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人；2、追回違規(guī)收費(fèi)涉及醫(yī)保基金793073.6元；3、對(duì)串換項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)丙型肝炎抗體測(cè)定、血液透析時(shí)重復(fù)收取穿刺針費(fèi)用、過(guò)度檢查C反應(yīng)蛋白、無(wú)指征檢查膽堿酯酶測(cè)定等處2倍罰款計(jì)1586147.2元。
10.張家界市精神病醫(yī)院欺詐騙保案
【案例回顧】經(jīng)查，張家界市精神病醫(yī)院2019年1月1日至2020年12月31日期間，存在住院病人管理不規(guī)范、超床位數(shù)收治患者、小病大治等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額858480元。
【處理結(jié)果】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)處理如下：1、責(zé)令改正，約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人；2、責(zé)令退回違規(guī)資金858480元；3、對(duì)超床位數(shù)收治患者等違規(guī)行為涉及費(fèi)用858480元處1倍罰款，計(jì)858480元；4、相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交慈利縣紀(jì)委監(jiān)委、縣衛(wèi)生健康局。
湖南省醫(yī)療保障局提醒，廣大定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，建立健全醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，堅(jiān)決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進(jìn)我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
（一審：胡宇芬；二審：劉文韜；三審：楊又華）
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