華聲在線1月6日訊(記者 盧小偉 通訊員 王映暉)重復收費、超標準收費、分解項目收費……近日，湖南省醫療保障局曝光8起定點醫療機構違法違規典型案例，涉及重復收費、超醫保限定支付范圍結算、串換診療項目等違法違規行為。
存在上述違法違規行為的醫療機構造成了醫保基金損失，破壞了定點醫療機構的形象，在社會上產生了不良影響。廣大定點醫療機構須嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》，建立健全醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，堅決杜絕違法違規行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進我省醫療保障制度健康持續發展。
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一、新化縣杏林醫院騙取醫保基金案
2022年4月8日，新化縣醫保局在開展打擊欺詐騙保專項檢查中，發現新化縣杏林醫院存在虛增住院醫療費用、誘導住院、超標準收費、套高收費、實際診療與清單記費不符等違規問題，造成醫保基金損失12943元。
處理結果如下：1.責令改正，并約談醫院負責人。2.對違規金額12943元責令退回基金專戶。3.對違規金額處2倍的行政處罰計25886元。4.暫停新化縣杏林醫院相關違紀科室6個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。
二、衡山縣安心精神病醫院欺詐騙保案
2022年1月28日，衡陽市醫保局對湖南省醫保局移交的衡山縣安心精神病醫院涉嫌欺詐騙保舉報線索進行了調查，發現該院存在偽造檢查檢驗結果、虛假住院和掛床住院、過度檢查、重復收費、超標準收費、治療與項目內涵不符等14項問題。
處理結果如下：1.對該院存在過度檢查、重復收費、超標準收費、治療與項目內涵不符等問題涉及醫保違規金額452118.84元，予以追回。2.對該院偽造檢查、檢驗結果報告涉及違規金額50758元予以追回并處以違規金額4倍的罰款，共計253790元。3.對該院虛假住院和掛床住院涉及違規金額27940元予以追回并處以違規金額4倍的罰款，共計139700元。4.暫停該院醫保服務協議12個月，鑒于該院病人的特殊性，從收到處罰決定書即日起，該院病人“只出不進”，在4個月內逐步出院。5.對該院違規行為移交縣衛健局。6.對相關違紀人員移交縣紀檢監察部門處理。
三、株洲市仁和婦產醫院不合理診療收費案
2021年1月28日至2月2日，株洲市醫保局對株洲市仁和婦產醫院開展現場稽查，發現該院在2020年1月1日至12月31日期間，存在串換診療項目、套高收費、過度診療收費、重復收費等違規行為。
處理結果如下：1.約談醫院負責人，責令該院限期整改。2.責令醫院退回醫保違規金額19752元，并處造成損失金額2倍的罰款39504元。
四、湘潭市岳塘區繼湘中醫綜合診所違規使用醫保基金案
湘潭市醫保局在日常監督檢查發現湘潭市岳塘區繼湘中醫綜合診所在2019年1月1日至2021年6月30日期間，存在串換藥品、不規范管理的問題。如：超量開藥、超特門使用范圍用藥;藥品進銷存部分賬實不一致、藥品電腦庫量與隨貨同行單數量不一致;抗排異患者特門處方的藥品品種、劑量與上級醫院處方不一致，共計涉及違規金額70729.71元。
處理結果：1.對湘潭市岳塘區繼湘中醫綜合診所負責人進行約談，提出整改意見;2.對上述問題涉及金額70729.71元全部予以追回。
五、華容縣宋家嘴衛生院違規使用醫保基金案
2022年7月6日，岳陽市打擊欺詐騙保套保挪用貪占醫保基金集中整治“回頭看”檢查組發現華容縣宋家嘴衛生院存在過度醫療的現象：在與病情無關聯的情況下，套餐式檢查血清堿性磷酸酶測定(干化學法)542次、淀粉酶測定(干化學法)504次、幽門螺桿菌抗體檢測535次、單臟器B超檢查11次，涉及違規金額35628.80元。
處理結果：1.責令改正，并約談華容縣宋家嘴衛生院主要負責人;2.責令退回因過度醫療造成的醫療保障基金損失35628.8元，并處1倍罰款35628.8元。
六、安化縣盛世康復醫院套取醫保基金案
2021年，安化縣醫保局在日常監管中發現安化縣盛世康復醫院存在以下違規行為：多記磁熱療法、肩周炎推拿治療、偏癱肢體綜合訓練、頸椎病推拿治療、腰椎病推拿治療、手指點穴治療等理療費違規納入醫保報銷合計金額為110472元;虛構住院、掛床住院違規金額合計為29256.29元;不合理收取一般專項護理和門診一般診療費金額為32225元;財務管理制度不健全，醫療藥品、耗材進銷存記錄不完善，耗材使用登記不規范或者缺失等。
處理結果：1.責令該院退回違規金額171953.29元;2.對核減自查整改金額122661.9元后剩余49291.39元予以4倍罰款，共計197165.6元;3.解除該院服務協議。
七、懷化市鶴城區康復醫院違規收費案
2021年4月2日，懷化市鶴城區醫保局現場稽查懷化市鶴城區康復醫院，發現該院存在醫療違規現象，如超物價收費、多記費用、虛記費用、串換診療項目等問題，涉及違規金額21066元。
處理結果：追回醫保違規金額21066元;按違規金額二倍處罰42132元;責令立即整改到位。
八、湘陰縣華雅醫院違規使用醫保基金案
2022年8月28日至8月31日，湖南省醫保基金集中整治“回頭看”飛行檢查組對湘陰縣華雅醫院2020年1月至2022年6月醫療服務收費及醫保基金使用情況進行了檢查，發現湘陰縣華雅醫院存在以下違法違規行為，涉及違規費用459252.1元：(一)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算，超藥品目錄使用天麻素注射液、七葉皂苷鈉注射液、注射用泮托拉唑等藥品，涉及金額407221元。(二)違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務，涉及金額6909.2元。(三)“不插管靜脈全麻”項目超標準收費、重復收取“呼吸機輔助呼吸”的費用、重復收取“特殊方法氣管插管術”費用、自立“留置針封管”項目收費、超標準收取“一級護理費”等重復收費、超標準收費、分解項目、自立項目收費涉及金額41922.4元。(四)醫用藥品、耗材的進銷存不符等問題涉及金額2859.5元。(五)虛構“胸部CT平掃”醫療服務涉及金額340元。
處理結果：1.責令湘陰縣華雅醫院退回違規資金459252.1元。2.對湘陰縣華雅醫院違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務、重復收費、超標準收費、分解項目、自立項目收費、醫用藥品耗材的進銷存不符等問題，加處1倍罰款51691.1元;對虛構醫藥服務項目涉及金額340元，加處2倍罰款680元。3.責令醫院立即改正違法違規行為。
（一審 蔣俊 二審 鄧望軍 三審 文杰）
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