2019年2月21日，合肥，安徽省首個(gè)人類精子庫(kù)，檢驗(yàn)合格的精子正在進(jìn)行分裝。（視覺(jué)中國(guó)/圖）
三孩政策的實(shí)施令許多家庭迎來(lái)“生還是不生”的抉擇，但對(duì)越來(lái)越多的人而言，“想生卻不能生”的難題迫在眉睫。
(資料圖)
2023年4月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布了一組引人注目的數(shù)據(jù)：全球有17.5%的成年人口受到不孕不育癥的影響，相當(dāng)于每六個(gè)成年人中就有一人在一生中經(jīng)歷過(guò)不孕不育。
中國(guó)的不孕不育數(shù)據(jù)也與之相當(dāng)。北醫(yī)三院?jiǎn)探茉菏繄F(tuán)隊(duì)開(kāi)展的全國(guó)育齡人群生育健康監(jiān)測(cè)顯示，中國(guó)育齡人群的不孕率已從2007年的11.9%上升至2020年的17.6%。
造成不孕不育的原因中，精卵因素概率相當(dāng)。以精子因素為例，南方周末記者查詢的多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，無(wú)論中國(guó)還是全球，近40年中男性精子質(zhì)量都在明顯下滑。在一些男科醫(yī)生看來(lái)，自己接診的精子發(fā)生障礙患者人數(shù)也在增加。
精子質(zhì)量下降是否直接導(dǎo)致了不孕不育率的增加仍有待研究，但也敲響了生育能力的警鐘。研究顯示，環(huán)境、飲食、起居習(xí)慣等因素都與不孕不育發(fā)病率相關(guān)。多位專家向南方周末記者表示，國(guó)家應(yīng)盡快開(kāi)展大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查來(lái)厘清生育力下降的全貌。
捐精者精子質(zhì)量確有下降
2023年2月，全國(guó)多地人類精子庫(kù)向當(dāng)?shù)卮髮W(xué)生發(fā)出“捐精倡議書”，隨后“捐精志愿者合格率不到20%”的話題引發(fā)熱議。類似話題已不止一次引發(fā)關(guān)注。2022年8月，福建精子庫(kù)就因供精合格率僅30%而登上微博熱搜。
作為專門與精子打交道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，精子庫(kù)自然成為觀察男性生育能力的一個(gè)理想窗口。截至2022年底，全國(guó)精子庫(kù)數(shù)量已達(dá)29家。人類精子庫(kù)的主要職責(zé)是從供精者身上采集精液，用液氮超低溫保存，再供給輔助生殖機(jī)構(gòu)，服務(wù)于患不孕不育或遺傳病的夫婦使用。
從大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，捐精者的精子質(zhì)量不容樂(lè)觀。
一項(xiàng)經(jīng)常被學(xué)界引用的研究來(lái)自中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院。該研究統(tǒng)計(jì)了2001年至2015年的30636名在湖南省人類精子庫(kù)申請(qǐng)捐精者的樣本，按照每5年一組分為三組。結(jié)果顯示，樣本精子平均濃度從2001~2005年的68×10^6/ml下降到2011至2015年的47×10^6/ml。正常形態(tài)精子百分比從31.8%下降到了10.8%。
河南人類精子庫(kù)開(kāi)展的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，23936名供精者樣本精子平均濃度從2009年的62×10^6/ml下降至2019年的32×10^6/ml，平均精子總數(shù)也下降了一倍之多。
如果將范圍增擴(kuò)到多家精子庫(kù)，也能觀測(cè)到同樣的趨勢(shì)。2020年發(fā)布在《生殖醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)通過(guò)收集7家精子庫(kù)2008年至2018年期間近9000位捐精者的樣本分析發(fā)現(xiàn)，樣本的精液體積、精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率、精子正常形態(tài)率變化皆呈線性下降趨勢(shì)。
湖南省人類精子庫(kù)主任朱文兵告訴南方周末記者，上述研究時(shí)間段里，中信湘雅醫(yī)院精子庫(kù)的招募方式主要依靠校園內(nèi)宣傳，應(yīng)征捐精者大多是21歲上下的大學(xué)生。而大學(xué)生容易熬夜、生活作息不規(guī)律，尤其在智能手機(jī)普及年代，精子質(zhì)量容易受到波及。因此這批供精者并不能代表男性整體。
在朱文兵的觀察中，近十幾年來(lái)，他所接觸到的申請(qǐng)捐精者合格率確實(shí)下降了10%左右。上海市第一人民醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)中心男科主任李錚也發(fā)表了相似見(jiàn)解。“我的臨床實(shí)踐告訴我，這些年完全沒(méi)有精子或者嚴(yán)重少精子的病人發(fā)病率增加了。精子的前向運(yùn)動(dòng)精子和正常形態(tài)率也下降了，畸形率有所增高。這可能帶來(lái)嚴(yán)重的子代健康問(wèn)題。”
精子質(zhì)量下降是全球趨勢(shì)
值得注意的是，針對(duì)男性精子質(zhì)量的大規(guī)模抽樣調(diào)查仍然稀缺，現(xiàn)有研究多局限于某一區(qū)域，且缺乏時(shí)間跨度。
2003年，上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所的團(tuán)隊(duì)對(duì)我國(guó)7個(gè)省市婦幼保健所進(jìn)行婚前體檢的562例正常男性志愿者進(jìn)行精液質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)精液質(zhì)量各常規(guī)指標(biāo)都符合世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象占42.3%。
上述調(diào)查也成為許多新近研究的比較基點(diǎn)。2014年，廣州采樣1040例健康男性精液，發(fā)現(xiàn)完全達(dá)到WHO標(biāo)準(zhǔn)的有71.15%；2021年，寧夏采樣301位有生育力的男性志愿者，發(fā)現(xiàn)其完全合格率僅占11%；2021年云南地區(qū)抽取的436人中，精液異常者占52.29%。
亦有研究者通過(guò)統(tǒng)計(jì)多份既有研究數(shù)據(jù)分析男性精子質(zhì)量狀況。《中華男科學(xué)雜志》2021年發(fā)布的一項(xiàng)研究分析了1984~2019年間73篇精液質(zhì)量相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)35年間中國(guó)優(yōu)生生育力男性精子濃度下降了27%左右。
2022年，西安交通大學(xué)呂茉琦團(tuán)隊(duì)在《人類生殖學(xué)》上發(fā)布一項(xiàng)研究，統(tǒng)計(jì)了1981年至2019年間111份發(fā)布在中外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的中國(guó)男性精子質(zhì)量研究，共涵蓋32.7萬(wàn)余份中國(guó)男性精液樣本。樣本來(lái)源包括志愿者、精子庫(kù)、孕前檢查、男科門診等。結(jié)果顯示，40年間精子濃度下降了37%，精子總數(shù)下降了28%。
精子質(zhì)量下降是一個(gè)全球趨勢(shì)。2022年11月，以色列希伯來(lái)大學(xué)團(tuán)隊(duì)在牛津大學(xué)出版社旗下的《人類生殖醫(yī)學(xué)前沿》期刊上發(fā)表論文，分析了1981年至2019年國(guó)際上公開(kāi)發(fā)表的223項(xiàng)研究結(jié)果。結(jié)果顯示，2018年的全球男性平均精子濃度較1973年下降了約51.5%，平均精子數(shù)量下降了62.3%，且下降速度在2000年以后顯著加快。
什么在影響精子質(zhì)量？
在廣東省生殖醫(yī)院男科主任張欣宗看來(lái)，精液質(zhì)量受多重因素影響，與環(huán)境、壓力、生活方式和習(xí)慣等有關(guān)，本身也存在一定波動(dòng)。
張欣宗表示，精子檢驗(yàn)不合格主要由不良的生活習(xí)慣和疾病等原因?qū)е拢涣嫉纳盍?xí)慣包括吸煙、喝酒、熬夜、泡溫泉等，以及不健康的性生活、生活壓力過(guò)大等。影響精液質(zhì)量的疾病則包括生殖道感染、精索靜脈曲張、前列腺炎、全身性疾病等。
李錚則將精子異常原因歸為三類：人類生存環(huán)境的惡化、生活方式的改變、遺傳問(wèn)題。其中每一項(xiàng)原因又囊括諸多因素。“密閉的辦公環(huán)境、機(jī)場(chǎng)火車站的安檢機(jī)器，再到我們喝的水、呼吸的空氣，都可能不利于精子存活。”
呂茉琦團(tuán)隊(duì)的研究顯示，可能影響精子質(zhì)量的因素包括：年齡、禁欲間隔、社會(huì)階層、溫度、生活方式、環(huán)境毒素等。其中生活方式包括肥胖、抽煙、過(guò)量喝酒、手機(jī)電腦的電磁污染、缺乏睡眠、過(guò)度鍛煉、壓力等等。
單以空氣污染來(lái)看，《中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志》2022年5月發(fā)表的一篇研究稱，空氣污染可從干擾內(nèi)分泌、誘導(dǎo)產(chǎn)生活性氧、改變基因表達(dá)、血睪屏障破壞和DNA突變等方面影響精子發(fā)育的機(jī)制。
同樣，一些生活中的物質(zhì)也會(huì)影響精子質(zhì)量。早在2007年，重慶醫(yī)科大學(xué)的研究課題即顯示，塑料中的DEHP(二甲酸二乙基己酯，塑化劑的一種)會(huì)通過(guò)擾亂男性體內(nèi)的激素合成、分泌，從而間接影響睪丸和附睪的發(fā)育與功能，導(dǎo)致生殖能力下降。
事實(shí)上，男性睪丸是一個(gè)敏感的器官，以至于情緒波動(dòng)也會(huì)影響生育力。在一項(xiàng)由同濟(jì)醫(yī)學(xué)院學(xué)者擔(dān)任第一作者，2022年1月發(fā)表在《生育與不育》期刊上的研究中，研究人員讓1000名申請(qǐng)供精者填寫抑郁診斷問(wèn)卷。結(jié)果顯示，罹患中度抑郁癥的測(cè)試者比無(wú)抑郁癥測(cè)試者的精液量低12.28%，精子總數(shù)低23.56%。
平均精子濃度仍高于世衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)，但需警惕無(wú)精癥
能成為合格的捐精志愿者，都是優(yōu)中選優(yōu)。在朱文兵看來(lái)，國(guó)內(nèi)精子庫(kù)供精合格率低的一大原因在于嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。
目前，國(guó)內(nèi)精子庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)沿用的是原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委2003年修訂的《人類精子庫(kù)基本標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范》。其中要求精子濃度大于60×10^6/ml，存活精子中前向運(yùn)動(dòng)精子占比大于60%，正常形態(tài)精子大于30%。
這一標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于WHO的標(biāo)準(zhǔn)。2010年發(fā)布的第五版《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》中，可育男性的精子濃度閾值為15×10^6/ml，正常形態(tài)率為4%。這分別是國(guó)內(nèi)精子庫(kù)選錄標(biāo)準(zhǔn)的四分之一和七分之一。
所謂男性“可育”標(biāo)準(zhǔn)是指在12個(gè)月內(nèi)可使伴侶自然受孕。換言之，即使供精落選的男性，也可能具有正常生育能力。朱文兵表示，對(duì)于僅考慮自然受孕的一般夫妻而言，健康范圍內(nèi)的精子質(zhì)量高低只是決定受孕的概率而已。
而從以色列希伯來(lái)大學(xué)團(tuán)隊(duì)的研究來(lái)看，全球男性平均精子濃度仍顯著高于WHO的標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)未達(dá)到群體異常的程度。學(xué)界一般認(rèn)為，導(dǎo)致不孕不育的原因里，精子問(wèn)題和卵子問(wèn)題大約各占一半。中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《2019年輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)報(bào)告》統(tǒng)計(jì)了全國(guó)221家生殖中心的報(bào)告，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輸卵管因素占比最高，達(dá)49.5%。
中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)婦女保健分會(huì)主任委員王臨虹對(duì)南方周末記者表示，輸卵管堵塞和盆腔炎癥是引發(fā)婦女不孕癥的一大重要原因。再向前追溯，許多輸卵管病變發(fā)生堵塞是因生殖道感染、盆腔炎癥所引發(fā)的。“這兩項(xiàng)因素都會(huì)引發(fā)生殖道感染，造成子宮內(nèi)膜損傷。內(nèi)膜在愈合的過(guò)程中可能重復(fù)感染，導(dǎo)致生理機(jī)制改變，也可能導(dǎo)致輸卵管堵塞。”
需要警惕的是，精子質(zhì)量可能增加男性罹患無(wú)精癥的風(fēng)險(xiǎn)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《無(wú)精子癥不育診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)》，無(wú)精癥指的是精液中沒(méi)有精子的癥狀。通常將無(wú)精癥分為梗阻性與非梗阻性兩類。梗阻性無(wú)精癥的治療手段主要包括外科手術(shù)、早期干預(yù)，或者直接取精子用于試管嬰兒。
在李錚看來(lái)，更加棘手的是非梗阻性無(wú)精癥（NOA），病因繁多且治療復(fù)雜。“在我自己觀察里，最近兩三年我們醫(yī)院接診的不育癥病人中，患有精子發(fā)生障礙的病人數(shù)量增加了一倍左右。”
保衛(wèi)生育力
按照WHO的定義，不孕不育的標(biāo)準(zhǔn)是：一對(duì)有正常性生活的配偶，在沒(méi)有采取避孕的情況下，1年后未能實(shí)現(xiàn)妊娠。而非許多人所擔(dān)心的，罹患不孕不育癥即永遠(yuǎn)無(wú)法生育。
目前，許多不孕不育情形都可以通過(guò)輔助生殖解決。對(duì)不孕不育的治療手段在不斷進(jìn)步，但預(yù)防也同樣重要。
2021年11月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《不孕不育防治健康教育核心信息》，提倡育齡夫婦采取戒煙限酒、科學(xué)避孕、保持適宜體重、減少精神壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)健康孕育。
李錚認(rèn)為需要深挖不孕不育癥的發(fā)病機(jī)制，從而開(kāi)發(fā)干預(yù)手段，并進(jìn)行科普。2022年，李錚和其他研究團(tuán)隊(duì)一同在《臨床遺傳學(xué)》上發(fā)表研究，證明SPATA22基因變異同時(shí)與無(wú)精癥和卵巢早衰有關(guān)，“殊途同歸”。
“對(duì)男性來(lái)說(shuō)，精子發(fā)生障礙是多項(xiàng)因素、多環(huán)節(jié)作用下的結(jié)果。這才是不育癥干預(yù)困難的地方。”李錚認(rèn)為，國(guó)內(nèi)仍需開(kāi)展針對(duì)男性精子質(zhì)量的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，了解不育癥患者的人群規(guī)模，以及各項(xiàng)因素對(duì)不育癥發(fā)生的貢獻(xiàn)程度。
南方周末記者 海陽(yáng) 南方周末實(shí)習(xí)生 李一釩
