近日，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，啟動實施職工醫保門診共濟保障改革。此次改革的核心內容可以概括為“一二三三”，即調整一個結構、增強兩種共濟、實現三項“納入”、擴展三類“支付”。
第一，調整一個結構，即調整統籌基金與個人賬戶的計費結構。原計費結構依據1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，在單位和職工個人合計8%的繳費情形中，計入統籌基金的部分是4.2%，占比52.5%;計入個人賬戶的部分是3.8%，占比47.5%。此次改革提出了新的計費結構，經初步估算，在單位和職工個人合計8%的繳費情形中，計入統籌基金的部分約5.65%，占比70.6%;計入個人賬戶的部分約2.35%，占比29.4%。改革調整之后，統籌基金占比約擴大18.1個百分點，個人賬戶占比相應縮小。
第二，增強兩種共濟，即增強“大共濟”和“小共濟”。“大共濟”是指統籌基金的社會共濟，“小共濟”是指個人賬戶的家庭共濟。從“大共濟”看，調整統籌基金和個人賬戶的計費結構之后，統籌基金力量得以增強，統籌基金共濟范圍得以擴大，可以提高職工醫保的社會共濟保障水平。從“小共濟”看，個人賬戶的使用范圍擴展至家庭成員，可以提高職工醫保的家庭共濟保障水平。
第三，實現三項“納入”，即將三項費用納入統籌基金共濟保障范圍。一是門診費用，在做好門診慢特病醫療保障工作的基礎上，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。二是定點零售藥店的醫藥費用，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥。三是“互聯網+”醫療服務費用，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障范圍。
第四，擴展三類“支付”，即允許將個人賬戶使用范圍擴展至家庭成員(配偶、父母、子女)的三類費用，實行家庭共濟。一是家庭成員的就醫費用，個人賬戶可以用于支付家庭成員在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用。二是家庭成員的醫藥費用，個人賬戶可以用于支付家庭成員在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。三是家庭成員的參保費用，探索個人賬戶用于家庭成員參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。
在深化醫療保障制度改革的大背景下，此次職工醫保門診共濟保障改革具有三個方面的重要意義。
首先，有利于回歸本源，互助共濟。此次改革調整統籌基金與個人賬戶的結構，建立健全門診共濟保障機制，較好解決醫保基金因個人賬戶占比過高導致的碎片割裂問題，有利于增強醫保基金的風險保障功能，回歸社會保險互助共濟的本源。
其次，有利于大小互補，家社協同。此次改革不僅增強了統籌基金“大共濟”的保障力度，而且創新實施了個人賬戶“小共濟”的保障機制，有利于大小共濟相互補充，促進家庭與社會的協同保障。
再次，有利于戰略購買，三醫聯動。此次改革通過做大統籌基金并把門診納入共濟保障，有利于更好發揮醫保基金的戰略購買作用，優化基層醫療資源配置，提升基層醫療服務能力，便利群眾基層就醫，推進三醫聯動。
